Fachartikel

Symptomorientierte Diagnostik in der Therapie und Förderung von Kindern, Jugendlichen und Erwachsenen

Einleitung

Therapeutische Diagnostik und Befundaufnahme orientieren sich in der Regel seit Jahren an konservativen quantitativen Verfahren. Vor allem der Bereich der pädiatrischen Diagnostik muss sich den Vorwurf gefallen lassen, dass eine Überprüfung des aktuellen Entwicklungsstandes mit Hilfe von standardisierten Testverfahren vorgenommen wird, wie z.B. dem KTK (Körperkoordinations-test für Kinder) oder dem FEW (Frostig Entwicklungstest für visuelle Wahrnehmung).

Im Bereich der Medizin zeichnet sich ein Paradigmenwechsel ab, der nicht nur die diagnostischen Verfahren, sondern die gesamte Stellung des Menschen als Patienten betrifft, vor allem aber die Stellung des behinderten Patienten im Umfeld der Medizin.

Mercer betont hierzu: „ Wissenschaftliches Denken im Bereich der Behinderung bewegt sich vom funktionalistisch – objektivistischen Paradigma zum multiparadigmatischen Denken und vielfältigen konzeptuellen Modellen“.

Bisher wurde der behinderte oder auffällige Mensch mit dem „klinischen Blick“ betrachtet. Er wurde über seine Defizite definiert. Entsprechend entstanden Klassifikationssysteme, nach denen Behinderungen oder Störungen einzuordnen sind.

Vergessen  wurde dabei das Individuum in seiner unendlichen Vielfalt, sein Entwicklungspotential, seine Anpassungsreaktionen an seine Umweltbedingungen und die daraus resultierenden Unterschiede und Parallelen bezogen auf seine Behinderungen und Störungen.

Der aktuelle Heilmittelkatalog ist zumindest ein Schritt in diese Richtung. Statt Krankheitsbilder in den Vordergrund zu stellen, orientiert er sich an Symptombildern.

Allerdings steht derzeit häufig noch ein Leitsymptom im Mittelpunkt der Betrachtung, was dazu führen kann, dass differential-diagnostische Analysen vernachlässigt werden.

Nicht nur das sichtbare Symptom, dass häufig als „Leitsymptom“ diagnostiziert wird, sollte im Zentrum der Betrachtungen stehen, sondern auch die primären Symptombilder bzw. –komplexe. Sie können Aufschluss geben über die Ursachen der Problematik, statt den Blick abzulenken auf die daraus resultierenden sekundären und tertiären Symptome, die Folgen der eigentlichen Primärsymptomatik. Bei der alltäglichen Anwendung des Heilmittelkataloges zeigt sich derzeit allerdings häufig, dass sich die Zuordnung von Therapiemöglichkeiten an Krankheitsbildern orientiert und nicht an den zu therapierenden Symptomen.

Diagnostik sollte alle vorhandenen Symptome operationalisieren, in dem sie von übergeordneten Leitsymptomen ausgehend die differenzierten Symptomkomplexe analysiert und so die Möglichkeit eines differentialdiagnostischen Vergleiches schafft. Auf diese Weise kann das Primärsymptom oder der Komplex der Primärsymptome herauskristallisiert und damit einem adäquaten Krankheitsbild zugeordnet werden.

Dies entspricht dem multiaxialen Klassifikationsschemata für psychische Störungen des Kindes – und Jugendalters (in Anlehnung an den ICD-10) sowie dem ICD-10 oder dem DSM-IV für alle derzeit darin festgehaltenen Krankheitsbilder der WHO (Weltgesundheitsorganisation).

Abb. 1 Multiaxiales Klassifikationssystem für Störungen im Kindes- und Jugendalter

Interdependenz zwischen Individuum und Umwelt

Der Patient ist mehr als die Summe seiner Defizite. Entsprechend sind diagnostisch nicht nur die Faktoren herauszufiltern, die allen Personen mit einem Krankheitsbild zuzuordnen sind, um diese zu katalogisieren. Stattdessen steht die Analyse der personalen situativen Strukturen und der Interdependenzen (Wechselwirkungen) zwischen Individuum und Umweltfaktoren im Brennpunkt des Interesses. Dies führt dazu– unter dem Einfluss der systemtheoretischen Konzeptionen  -, dass der Mensch als Individuum in den Vordergrund gerückt wird. Individualisierung statt Typologisierung ist die Maxime des subjektivistischen Ansatzes einer systemischen Orientierung in Medizin und  Therapie. Diese ganzheitlich handlungsorientierte Konzeption geht davon aus, dass sowohl die Fertigkeiten, die positiven Kompensationen und Potentiale sowie die Handlungskompetenzen als auch die Defizite und Störungen als Symptom bzw. als Ressource beschrieben werden müssen.

Die Hervorhebung so genannter Leit- oder Kardinalsymptome als grundlegend für ein spezielles umschriebenes Krankheitsbild anzusehen, betonen sowohl die Heilmittelrichtlinien als auch der ICD-10. Das Fehlen dieses Symptoms führt im Umkehrschluss dazu, dass ein Krankheitsbild ausgeschlossen werden kann. Gleichzeitig müssen jedoch spezifische Primärsymptome in einer klar definierten Kombinationsmöglichkeit, die individuell differenziert sein kann, diagnostiziert werden können, um ein Krankheitsbild zu bestätigen.

Abb. 2 Generalisierte Angststörungen des Kindesalters

Um noch differenzierter diagnostizieren zu können und damit Grundlagen für eine effiziente Therapie zu erhalten, müssen auch sekundäre und tertiäre Symptome berücksichtigt werden.

Dies bedeutet gleichzeitig, alle Symptome daraufhin zu operationalisieren, ob es sich um ein primäres bzw. kardinales Symptom handelt oder ob es als Folgeproblem anzusehen ist.

Abb. 3 Fallbeispiel Spitzfußhaltung

Kritische Reflexion standardisierter Testverfahren

Standardisierte Testverfahren orientieren sich dabei an folgenden Kriterien:

Ø                Objektivität

Ø                Reliabilität (Zuverlässigkeit)

Ø                Validität (Gültigkeit)

Ø                Normierung

Ø                Repräsentativität

Ø                Ökonomie (zeitliche und finanzielle Wirtschaftlichkeit).

Andere Gesichtspunkte wurden dabei fast vollständig negiert.

Abb. 4

Damit der quantitative Gehalt eines Sachverhaltes bzw. eines Krankheitsbildes,

also der objektive Inhalt, gemessen werden kann, werden bei der Erfassung von

Daten innerhalb eines konservativen, standardisierten Testverfahrens möglichst

Merkmalsausprägungen mit quantitativem Gehalt gemessen.

Aussagen über die Beziehung zwischen den Individuen, über die erfassten

Situationen, über zusätzliche Einflüsse von außen werden wegen ihres qualitativen

Gehaltes als unzulässig ausgeklammert.

Um zu einer differenzierten Diagnostik zu kommen und damit zu einer Überprüfbarkeit der einzelnen Items (Einzelübungen bzw. Überprüfungsbausteine innerhalb eines Testes) eines Testverfahrens, wird mit Hilfe der wissenschaftlichen Definition eines Begriffes – dem

Operationalisierungsprozess  - die Menge der Indikatoren erfasst, die den ge-

meinten Inhalt des Begriffes umfassen. Diese Items werden immer differenzierter aufgeschlüsselt - bezogen auf die mit ihnen zu diagnostizierenden

Symptome bzw. Symptomkomplexe. Darüber hinaus werden die Störungsbilder

bzw. Krankheitsbilder nicht nur auf Leitsymptome reduziert, sondern in sehr komplexe Symptombilder aufgespaltet. Und die einzelnen Symptomkomplexe werden noch einmal aufgegliedert in mögliche Primär-, Sekundär- und Tertiärsymptome. Diese Symptome werden definiert durch die dazugehörigen Einzelfaktoren.

Abb. 5

Im Mittelpunkt der qualitativen Diagnostik stehen zusätzlich folgende Gesichtspunke:

-          die Dynamik des menschlichen Verhaltens und des Entwicklungsprozesses

-          die Interdependenz zwischen Individuum und Umwelt

-          die aktive Umweltgestaltung

-          die Subjektivität des Wahrnehmungsprozesses

-          die Akzentuierung intrapsychischer Prozesse zur umfassenden Beurteilung der Gesamtsituation

-          die gegenseitige Beeinflussung einzelner Faktoren bzw. Stimulie im Sinne der Homöostase bzw. des Regelkreises (Ist- Soll-Wert- Vergleich)

Des Weiteren sind folgende Faktoren in der qualtativen therapeutischen Diagnostik zu berücksichtigen:

Systemischer Ansatz

-          jeder Patient ist Bestandteil eines Systems (Familie, Schule, Beruf) und sollte nicht isoliert gesehen werden  (hier könnten Beispiele aus der Therapie einbezogen werden – ebenso bei den folgenden Faktoren)

Entwicklungsanalog

-          die sichtbaren Symptome müssen unter Berücksichtig des biologischen Alters sowie des Entwicklungsprofils gesehen werden. I.d.Regel ist Entwicklung selten homogen, sondern zeigt individuelle Kurven in den unterschiedlichen Bereichen

Symptomkomplexorientiert

-          nicht nur die Leit- und Primärsymptome sind zu berücksichtigen, sondern auch die Folgesymptome (sekundär und tertiär Symptome), nicht Einzelsymptome sind ausschlaggebend, sondern die Kombination der darzustellenden Symptome

Operationalisieren

-          die sichtbaren Symptome müssen unter Berücksichtigung aller feststellbaren Einzelfaktoren darauf überprüft werden, ob sie als primäres bzw. kardinales Symptom anzusehen sind oder ob sie als Folgesymptom analysiert werden können.

Ressourcenorientiert

-          fördernde Faktoren im intra- oder interpersonalen System werden analysiert und einbezogen

Reflektierend

-          die Hypothesen (Interpretationen) sowie die Effekte der Förderung werden regelmäßig überprüft

Adaptativ

-          Diagnostik und Förderung passt sich den realen Gegebenheiten an

Funktional

-          Förderung und Diagnostik orientieren sich an realen Zielen und Vorgaben aus den System des Patienten