Fachartikel

Physiotherapie mit Kleinkindern

Kleinkinder stellen in der Physiotherapie aufgrund ihrer spezifischen Verhaltensweisen eine

Besonderheit dar. Sowohl von Pädiatern als auch von Therapeuten wird durchaus die Meinung vertreten, dass in der Kleinkindphase eine effektive Therapie nur begrenzt möglich ist. In Braunschweig haben z. B. Vojta Therapeutinnen die Ansicht geäußert, dass eine Therapie bei Kindern zwischen 1,5 und 3 Jahren nur dann möglich ist, wenn diese sich aufgrund ihrer Handicaps nicht analog zur biologischen Entwicklungsphase verhalten.

Aktuelle Studien und jahrelange Praxiserfahrungen zeigen jedoch, dass gerade auch mit Kleinkindern effektiv und gezielt therapiert werden kann, wenn die physiologischen Besonderheiten dieser Entwicklungsphase beachtet und in die  Therapieverlaufsplanung einbezogen werden.

Entwicklungspsychologie des Kleinkindes

Die auffälligste Veränderung für Kinder im Alter von 12 bis 18 Monaten ist das Erlernen des freien Laufens. Als Voraussetzungen für das freie Laufen müssen sich folgende Veränderungen einstellen: die Veränderung der Körperproportionen, die Absenkung des Körperschwerpunktes, die verbesserte Beweglichkeit der Gelenke, die Beine können nicht nur aus der Hüfte heraus, sondern auch aus den Knien bewegt werden, die Muskelkraft nimmt zu, die aufrechte Balance kann besser gehalten werden, visuelle, vestibuläre und propriozeptive Reize können besser integriert werden und die Möglichkeit zur Mobilität im Raum nimmt deutlich zu. Auffallend ist die Zunahme der Bewegungsqualität, die sich vor allem daran zeigt, dass die Kinder immer mehr und effektivere Möglichkeiten entwickeln, sich im Raum unter variablen ökologischen Bedingungen (z. B. Untergrund) und durch Kombination von Bewegungsmöglichkeiten zu bewegen. Ein Defizit in der Bewegungsqualität zeigt deutlich eine Retardierung der Motorik an und sollte adäquat gefördert werden.

Laufen und andere motorische Entwicklungsphasen als Indikatoren für biologische Reifeprozesse zu sehen, die sich unabhängig von den ökologischen Bedingungen entwickeln und zu der Auffassung zu kommen, dass eine „Verzögerung der Entwicklung sich noch verwachsen“  werde, sollte aufgrund neuerer Studien, u.a. von Thelen (Oerter und Montada 1998), oder Publikationen von Spitzer (2000) immer deutlicher in Frage gestellt werden.

Kindermann (1986) stellt dazu fest, dass der Erwerb und die Qualität von motorischen Fertigkeiten wie dem Laufen weniger vom Zeitpunkt des Erlernens, als vom Verhalten der Bezugspersonen während dieser Phase abhängig sind.   

Zu den kognitiven Veränderungen in dieser Phase zählt das ausgeprägte Erkundungs- und Explorationsverhalten. Einfache Gegenstände können bereits funktional genutzt werden, dass Wissen über viele Funktionen und Gegenstände (Objektpermanenz) ist bereits gesichert. Durch Explorieren wird dieses Wissen täglich erweitert, ebenso wie die Orientierung im Raum. In Bezug auf seine Fähigkeiten in den Bereichen Kommunikation, Emotionalität und Sozialkompetenz erweitert das Kleinkind seine bereits erworbenen Zeigegesten durch Verneinungen und Bejahungen (Nicken und Kopfschütteln). Es versteht einfache Aufforderungen und kommt diesen nach. Es erfasst komplexere wiederkehrende Ereignisse (z. B. Abschiedsrituale, Zu-Bett-Geh-Rituale) und besteht auf die genaue Einhaltung. Der Wortschatz erweitert sich täglich und die ersten gesprochenen Wörter tauchen als Einwortsätze auf. Das Interesse am Zusammensein mit anderen Kindern steigt deutlich an und gewinnt als Relevanz. Bei Trennungen von den Bezugspersonen zeigen sich deutliche Trennungsängste

Viele Autoren wie Piaget (1990) führen aus, dass im Alter von 18 – 24 Monaten eine wesentliche Umbuchzeit festzustellen ist, in der das Kind beginnt, sich sprachlich zu verständigen. Das Kind entwickelt innere Vorstellungen von der konkreten sachlichen

Welt, von komplexen Handlungsabläufen und Zusammenhängen sowie von sozialen Bindungen. Für viele ist jetzt erst der Übergang vom Säugling zum Kleinkind vollzogen (Oerter und Montada 1998).

Statomotorisch baut das Kind seine Bewegungsqualität aus und gewinnt neue motorische Fähigkeiten wie Springen, Rennen, Treppen steigen).

In der Feinkoordination und Handmotorik entwickelt es die Fähigkeit, Bälle zu werfen, zu stecken und Kleidung auszuziehen.

Graphomotorisch beginnt das Kind zu kritzeln und alle Elemente (Kreis, Striche, Bögen, Schlaufen) malen zu können, nach dem zweiten Lebensjahr sogar in Kombination.

Kognitiv und im Bereich der Kommunikation sind die Veränderungen am deutlichsten. Das Kleinkind erlangt immer komplexer die Fähigkeit, sich einfache Handlungsziele vorstellen (Antizipation) und seine Handlungen auf dieses Ziel hin planen zu können. Es wird in die Lage versetzt, die Ergebnisse seiner Handlungen mit den vorgestellten Zielen vergleichen zu können (Handlungskompetenz, Ist-Soll-Wert-Vergleich) und Handlungen danach zu korrigieren bzw. anzupassen (Adaptation). So baut es z. B. Türme aus Klötzen und zeigt am Ende durch seine Reaktionen seine Freude am gelungenen Ergebnis.

Kleinkinder zeichnen sich aber auch besonders dadurch aus, dass sie diese Handlungen extrem häufig wiederholen, bis sie alle Einzelheiten verinnerlicht haben und mit dem Ergebnis zufrieden sind. Sie zeigen eine vollständige Sättigung ihrer Handlungsmotivation durch Befriedigung. Montessori bezeichnete dieses Phänomen auch als „Polarisation der Aufmerksamkeit“ (Oswald und Schulz-Benesch (1999): Grundgedanken der Montessori-Pädagogik, S. 18).

Im Alltag imitieren sie die Bezugspersonen und wollen immer häufiger die Handlungen selber machen.

In seiner Handlungsplanung ist das Kleinkind zunächst noch sehr starr und eingeschränkt. Eine Störung dieser Planung führt dazu, dass das Kind zunächst keine Alternativen erkennen und umsetzten kann, eine Anpassung an Veränderung ist zunächst nicht möglich. Jede Störung, z: B. durch Einmischung oder Verbot von außen, führt zu einem Trotzverhalten als Ausdruck für diese innere Verzweiflung. Seine sogenannten Verhaltensauffälligkeit, Bockigkeit und Verweigern, sind lediglich ein Ausdruck dieses Fehlens von Verhaltensalternativen und dem Unvermögen, angebotene Alternative erkennen und umsetzen zu können. Erst mit zunehmender Fähigkeit der Kommunikation und Handlungskompetenz baut sich dieses Trotzverhalten ab, es sei denn, es wird durch ungünstige Erziehungsmodelle gefestigt.

Ein weiterer Meilenstein in der Entwicklung ist das Entdecken des Selbst, sichtbar im Erkennen der eigenen Person im Spiegel. Die Fähigkeit der Selbsterkennung ist eine Grundvoraussetzung für die Entwicklung der Empathie. Echtes Mitgefühl kann sich nur dann entwickelt, wenn ich mich selber erkennen und wahrnehmen kann.

Wesentliche Entwicklungsveränderungen zeigen sich vor allem im Sozialverhalten und im sozialen Verständnis. Zunächst zeigt das Kind vor allem Interaktionen mit der Bezugsperson und  beginnt in dieser Interaktion und im Einzelspiel das Symbolspielspiel zu entwickeln (Als Ob –Spiel). Erst dann entwickelt das Kleinkind die Fähigkeit, mit Hilfe der Unterstützung der Mutter und in ihrem Beisein, des Zusammenspiels mit Gleichaltrigen. Gegen Ende des zweiten Lebensjahres nimmt das Kleinkind immer aktiver an triadischen Beziehung teil, sofern es Geschwister hat. Imitiert werden bevorzugt ältere Geschwister (nachahmende Partizipation), erst dann erfolgt die Imitation von Spielkameraden.

Hier deutet sich bereits ein Problem der heutigen Kindesentwicklung an. Ein Fehlen von Geschwister bei Einzelkindern, wie dies immer häufiger auftritt, führt in der Realität zu Beeinflussungen der Entwicklung, vor allem, wenn Interaktionen mit Kindern unterschiedlichen Alters nur begrenzt oder gar nicht ermöglicht werden.

Spielverhalten im Kleinkind

Der bevorzugte Zugang für eine effektive Förderung des Kleinkindes ist die Intervention über das kindliche Spiel.

Das Kind macht sich im kindlichen Spiel mit seinen Handlungen die Welt verständlich. In der Kleinkindphase geschieht dies vorrangig über die Imitation erfahrener Handlungsweisen, z.B. den Tätigkeiten im Alltag sowie durch das Symbolspiel. Dabei kann festgestellt werden, dass oft verkürzte Handlungen aus dem  Alltag, mit der das Kind andeutet, dass es die Handlung verinnerlicht hat, sich zu ausgeprägten Symbolspielen entwickeln.

Im Parallelspiel werden die Handlungen anderen Kindern nachgeahmt. Daraus entwickelt sich dann die gemeinsame Spielidee mit geteiltem Spielzeug und einem geteilten Bezug.

Ebenfalls im Kleinkindalter beginnen sich das Funktionsspiel (Klettern, Toben) und das Konstruktionsspiel (Bauen) zu entwickeln (Loose 2010).

Bühler (Loose 2010) verweist zudem auf das Rezeptionsspiel (Bilderbücher anschauen), dass ebenfalls seinen Beginn in der Kleinkindphase hat.

Auch Piaget sieht als vorrangig für die sensomotorische Spielphase (Piaget 1990) an, dass das Kind sich überwiegend mit der Imitation von alltäglichen Handlungen befasst, Als-Ob-Situationen entwirft und diese Spielsituationen vielfältig variiert, z.B. durch Veränderungen der Realität im Spiel.

Transfer der physiologischen Bedingungen im Kleinkindalter auf die therapeutische Interaktion

In der Therapie mit Säuglingen zeigt sich, dass es i. d. Regel wenig Eingrenzungen der

Konzeptumsetzungen zu berücksichtigen gilt. Ob nach Bobath, SI oder Vojta, zumeist lässt sich der Säugling problemlos berühren, liebt die therapeutischen Zuwendungen und Aktionen, wenn es dem Therapeuten gelingt, sich auf seine Bedürfnisse einzustellen und entzieht sich nicht den Interventionen.

Anders beim Kleinkind: die physiologischen Besonderheiten, wie sie vorangehend beschrieben worden, führen dazu, dass sich das Kleinkind den typischen therapeutischen Interventionen entzieht und diese verweigert.

Auch hier gilt es, die Bedürfnisse des Kleinkindes zu erkennen und zu beantworten, um eine positive therapeutische Beziehung aufzubauen und effektiv fördern zu können. Dazu ist vor allem nötig, die speziellen Bedürfnisse des Kleinkindes in die therapeutische Intervention einzubeziehen und uns zunutze zu machen:

-         Bezugspersonen sollen immer einbezogen werden

-         Vertrauen schaffen durch Rituale (vertrauter Raum, Eingangssequenzen, begleitende Rituale (z.B. ein Lied, Fingerspiel)

-         Freiräume für Exploration

-         Wechsel aus Intervention und freiem Spiel

-         Interaktion mit Gleichaltrigen und evtl. anderen Altersgruppen einbeziehen und nutzen (z.B. durch Übergänge mit anderen Kindern in Einzeltherapie, Geschwisterkindern)

-         Musik und rhythmische Spiele einbauen

-         Klare, einfache Regeln, die konsequent gelten

-         Eltern unterstützen bei der Beziehung zu ihrem Kind (Sicherheiten schaffen, Hilfestellungen für zuhause geben, Spielideen für zuhause vermitteln)

-         Freiräume für Bewegung anbieten, z.B. durch vorbereitete Bewegungsbaustellen

-         Statomotorische Förderung über Imitation anbahnen (Vormachen durch Puppen, Kinder, Erwachsene, evtl. Tiere)

-          Bei passiven Interventionen, z. B. Dehnungen, Ablenken durch Fingerspiele, Sprache, interessanten Spielzeug

-         Erfahrungen schaffen oder erweitert, z.B. durch Spielzeug oder Naturmaterialien

-         Keine Diskussionen, klare einfache Anweisungen.

Abb. 3: Fallbeispiel Andre, 2,5 Jahre

Spiel als Schwerpunkt der therapeutischen Intervention  

Kleinkinder lernen vorrangig über das Spiel. Anstelle starrer Therapiemodelle sollte der Schwerpunkt der therapeutischen Intervention bei Kleinkindern darin bestehen, mit Hilfe von Spielelementen die nötigen individuellen therapeutischen Zielsetzungen anzubahnen und zu verwirklichen. Dabei können die unterschiedlichen Spielbereiche in die therapeutische Handlungsmöglichkeiten eingebaut werden.

Beispiele für den Transfer des Rezeptionsspiel in die Therapie

Während der Therapeut seine notwendigen passiven therapeutischen Interventionen, z. B. Dehnungen oder motorische Anbahnungen auf dem Pezziball, durchführt, kann die Mutter gemeinsam mit ihrem Kind ein Bilderbuch ansehen.

Bei motorischen Übungen in Bauchlage auf der Bobathrolle oder der Bank können unterschiedliche Fotos, Bilder oder Gegenstände gezeigt werden.

Die Aktionen der anderen Kinder (Animation) dienen ebenfalls zum Anschauen und beobachten, während der Therapeut interveniert.

Wichtig: Ideal ist es, wenn das Kind dem Therapeuten den Rücken zudreht und den Blick auf Eltern, Bilder oder andere Personen richten kann.

Beispiele für den Transfer des Symbolspiels in die Therapie

Die motorischen oder feinkoordinativen Handlungen werden vorgemacht, durch Eltern, andere Kinder, Spielzeug oder Tiere (z.B. Kaninchen, Hunde, Katzen)

Abb. 4 Josephine spielt mit Don Vito auf der Bewegungsbaustelle und mit dem Federstaubwischer

Das Therapiegerät verwandelt sich in ein Pferd, Auto, Flugzeug; die therapeutische Handlung wird umgewandelt in Reiten, Fahren, Fliegen

Während das Kind bestimmte Interventionen vom Therapeuten erfährt, z.B. die Anbahnung des Halbkniestandes über der Rolle, spielt die Mutter mit dem Kind und entsprechenden Gegenständen eine passende Situation aus dem Alltag nach, z.B. Wäsche Aufhängen.

Die Alltaghandlungen werden zwecks Nachahmung so in den Raum integriert und nachgestellt, dass durch diese Symbolspielaktionen bestimmte statomotorische oder feinkoordinative Muster angebahnt oder ausgebaut werden können, z.B. Krabbeln, Kniegang, Aufstehen, Hand-Auge-Koordination, Präzision, Lateralität.

Beispiele für den Transfer des Funktionsspiels in die Therapie

Kleinkinder benötigen vor allem anderen Bewegung und Verbesserung der Bewegungsqualität. Dazu bietet sich ideal die Möglichkeit der Bewegungsbaustelle bzw. Spielstraße an.

Je nach Schwerpunkt der therapeutischen Intervention (Gleichgewicht, Tonusregulation, taktil-kinästhetische Perzeption, Feinkoordination, Statomotorik, Funktionalitäten (Rotation, Kopf- und Rumpfstabilität, Lateralität, Überkreuzen der Mittellinie, Stütz) können durch unterschiedliche Materialien, unterschiedlichen Aufbau und verschiedene Ergänzungen, z.B. die Therapiekatze darf durch den Tunnel laufen, mehrere Kinder erobern gemeinsam die Bewegungsbaustelle, die individuellen Schwerpunkte jeder Therapie angebahnt werden.

Hinzu kommt, dass die Förderung der Mobilität durch Materialien wie dem Ball oder dem Auto, das in das Funktionsspiel eingebaut wird (z.B. lassen wir gemeinsam das Auto über die schräge Ebene runterfahren. Die Höhen variieren und damit die Positionen des Kindes (Bauchlage, Vierfüßlerstand, Kniestand, Halbkniestand, Stand).

Abb. 5: Torben probiert seine motorischen Fähigkeiten mit Tastbecken voller Styropor und auf einer Bewegungsbaustellen aus Decken, Ballkissen, Schaumstoffteilen und Rollen aus 

Beispiele für den Transfer des Konstruktionsspiels in die Therapie

Kleinkinder lieben es ganz besonders zu bauen. Bestimmte Materialien sind dabei unverzichtbar für die Förderung: Holzbausteine, Sand, Wasser, Knete, Naturmaterialien wie Steine, Kastanien, Erbsen, aber auch Holzstücke und Äste sowie Kisten und Kartons.

Das freie Spiel mit diesen Materialien stellt bereits einen wichtigen Schwerpunkt in der therapeutischen Intervention bei Kleinkindern dar. Aber auch mit diesen Materialien als Mittler können passive Interventionen aus unterschiedliche Therapiekonzepten effektiv umgesetzt werden.

Abb. 6: Josephine übt Stehen und Gehen, während sie Tasterfahrungen mit Watte macht

Beispiele für den Transfer rhythmischer Spielelemente in die Therapie

Kleinkinder lieben Musik und rhythmische Bewegungen ganz besonders. Musik kann immer gezielt und unterstützend eingesetzt werden, um die therapeutische Beziehung und Atmosphäre zu sichern und zu verbessern.

Abb. 7: Nico probiert die Blasinstrumente und Rasseln aus 

Fingerspiele und rhythmische Bewegungsspiele eignen sich gut zu Verbesserung der Koordination, des Gleichgewichtes, der Statomotorik und der Funktionalitäten.

Aber auch die Verstärkung therapeutischer Interventionen, z. B. auf dem Ball oder der Rolle lässt sich durch rhythmische Elemente (z.B. die Bewegung nach Musik oder Gesang) effektiv erreichen. Zusätzlich fördert man hierdurch die  Aufmerksamkeit und Tonusregulation.

Dies gelingt aber auch hervorragend auf anderen Geräten, z.B. dem Trampolin oder der Jean-Ayres-Schaukel in Kombination mit rhythmischen Elementen.         

Wichtig bei alle dem, ist immer wieder zu beachten, dass Kleinkinder eine kurze Aufmerksamkeitsspanne haben. Ideal ist es, wenn sich angebahnte und freie Aktivitäten abwechseln, die Dauer jeder Sequenz von der Aufmerksamkeit des Kindes abhängt und Regelmäßigkeiten sowie Rituale eingebaut werden.

Das Ergebnis sind fröhliche und glückliche Kinder, die gern zur Therapie kommen und Freude an den Angeboten haben und zufriedene Eltern, die diese Angebote auch gern für zu Hause übernehmen, sodass durch die Kontinuität und Intensität der therapeutischen und häuslichen Förderung schnell positive Veränderungen sichtbar werden.